參保人數從1800萬到13.3億，全民醫保如何補上最后一塊“拼圖”

　　中國基本醫保參保結構依然呈現較為明顯的“二元結構”，即以城鎮居民和農村居民參加的居民醫保人口為主（占70%以上，約為職工醫保參保人數的近3倍）， 整體參保質量有待提升。

　　過去20多年間，我國醫療保險參保人數從制度起始的不到2000萬增加到13.3億，基本實現醫保全民覆蓋，用占GDP2%左右的醫保籌資撐起了全世界約六分之一人口的求醫問藥。

　　國際勞工組織近日發布的《邁向全民醫療保障的中國經驗》（下稱“報告”）稱，近年來中國致力于建立健全多層次的醫療保障制度體系。中國基本醫療保障覆蓋面實現了從城鎮職工擴展到農村居民、再到城鎮居民，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高的轉變。

　　報告同時也顯示，發展中的中國醫保依然面臨著參保未完全覆蓋、參保質量有待提升等問題。中國基本醫療保險參保率維持在95%左右，5%左右的未參保人口成為中國真正實現全民醫保的“最后一公里”。

　　參保率從1.51%到94.6%

　　報告顯示，1998年，中國基本醫保參保人數僅為1878.7萬人， 參保覆蓋率1.51%。2023年底， 中國基本醫療保險覆蓋13.34億人， 占全國總人口的94.6%，建立了全世界規模最大的基本醫療保障體系。

　　1998年12月《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺，國務院正式建立起職工醫保，確定了“屬地”原則，2002年覆蓋了中國城鎮企業和機關事業單位工作人員。

　　隨著新農合和城鎮居民醫保制度的建立，2007年，中國基本醫保參保人數（包括新農合）迅速增加至9.49億人，參保率快速提高至71.83%。從參保人數和參保率變化可以看出，兩項制度的建立為基本醫保擴面作出了巨大貢獻。

　　2009年，新農合實現了農業人口全覆蓋，城鎮居民醫保也在全國范圍開展，參保率得到較快提升，尤其是2011年開始，參保率基本穩定在95%以上。

　　在人口覆蓋方面，職工醫保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員；居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障人員外的全體城鄉居民。

　　報告指出，自2011年以來， 中國基本醫療保險參保率一直維持在95%左右，向5%左右的未參保人口的擴面進展緩慢。同時，中國基本醫保參保結構依然呈現較為明顯的“二元結構”，即以城鎮居民和農村居民參加的居民醫保人口為主（占70%以上，約為職工醫保參保人數的近3倍）， 整體參保質量有待提升。

　　參保質量有待提升的另一個表現是，仍有約2億城鎮就業人員未參加職工基本醫保。對個體工商戶、靈活就業人員而言，自愿繳納以及需承擔個人和單位的雙重繳費負擔，降低了其參加職工醫保的意愿，大量本應參加職工醫保的就業人員沒有參保或參加了居民醫保。

　　在居民醫保方面，報告指出，一些身體健康者、進城務工人員選擇不參保或不續保，參保擴面壓力較大，給制度可持續性帶來不確定因素。

　　華東師范大學公共管理學院副院長路錦非表示，新就業形態的靈活就業人員的勞動形式與傳統的勞動關系已經發生了根本改變，社保政策和勞動法律法規都需要進行調整和修訂，應該有更加靈活的、適應性的制度體系，來滿足現實復雜的要求。

　　報告建議，應重點聚焦靈活就業人員、新業態從業人員等人群， 落實以“屬地參保”向“居住地參保”等政策，提升上述人員參加職工醫保的比例。對于居民醫保，強化參保繳費意識，推動將定額繳費調整為按費率繳費。此外，借助職工醫保個人賬戶家庭共濟政策，推動職工醫保個人賬戶資金用于家庭成員參加居民醫保、支付醫療費用。通過持續優化參保結構，減少兩項制度間籌資待遇差距。

　　全民醫保降低個人醫療費用負擔

　　國家醫療保障局于2018年成立后， 曾經分散在不同部門的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助資金集中由醫療保障局統一管理， 增強統籌基金共濟能力。

　　在籌資方面，2023年，職工醫保人均實際籌資為6182元。居民醫保采取個人繳費和財政補助相結合的方式籌資，2023年，居民醫保人均實際籌資1098元。

　　近年來， 基金收入持續增長。2023年全國基本醫療保障基金收入合計3.35萬億元， 其中職工醫保基金收入2.29萬億元， 居民醫保基金收入1.06萬億元。

　　基本醫保制度降低了老百姓的醫療費用負擔，同時使得醫療服務利用率快速上升。

　　《中國統計年鑒2024》的數據顯示， 個人現金衛生支出占衛生總費用的比重從2003年的55.87%降低到2016年的28.78%，此后進入平臺期。2023年，個人現金衛生支出占衛生總費用的比重為27.33%。

　　醫療衛生機構診療人次和入院人數分別從2002年的21.45億人次和5991萬人次增長到2023年的95.5億人次和3.02億人次， 分別增長4.5和5倍。 2023年職工參保人員待遇享受人次達25.3億人次， 比上年增長20.45%。

　　報告認為，醫療保險制度的建立對中國城市和農村地區人群健康狀況的提升作出巨大貢獻。國家統計局數據顯示，中國人均預期壽命從2000年的71.4歲增長到2023年的78.6歲。其中，男性平均期望壽命從2000年的69.63歲增長到2020年的75.37歲；女性從2000年的73.33歲增長到2020年的80.88歲。

　　隨著老齡化程度不斷加深，新藥、新材料、新技術、新設備快速增加和應用，我國醫療費用支出持續攀升，醫保基金的收支壓力日益加大。職工醫保的在職和退休人員之比由1998年的4.09下降為2023年的2.71。

　　首都醫科大學國家醫療保障研究院研究員張立強的研究顯示，占職工基本醫保參保人約1/4的退休人員產生的醫療總費用約占醫療總費用近60%，是在職人員的4倍多； 占住院總費用和門診慢特病費用的比例均超過60%；這種“剪刀差”給醫保籌資運行的可持續性帶來巨大壓力。

　　《中國統計年鑒2024》顯示，2000年，我國衛生總費用為4587億元，衛生總費用占GDP比重為4.57%；2023年，衛生總費用為90576億元，占GDP比重為7.19%。

　　報告建議，探索與社會經濟發展水平、居民可支配收入、家庭承受能力掛鉤的動態籌資機制，合理確定費率，建立穩定的基本醫療保險籌資增長機制。同時， 擴大籌資來源，進一步促進多層次醫療保障體系中商業健康保險、社會慈善捐贈等三次分配政策制度；可提高酒精、煙草和含糖飲料等有害健康產品征稅或提稅，用以補充基本醫保資金，通過改善健康狀況以減少基本醫保基金支出。