支付比例僅5% 商業健康險如何讓老百姓用上更多創新藥？

　　來源：時代財經

　　作者：李傲華

　　在2024年國家醫保談判中，國家醫保局強調了對創新藥的鼓勵態度。據統計，今年醫保目錄新增的91種藥品中，有90個為5年內新上市品種。在談判階段，創新藥的談判成功率超過了90%，較總體成功率高16個百分點。

　　創新藥的發展與醫療支付體系密切相關，支付能力的強弱對創新驅動力有著重要影響。在今年國務院會議審議通過《全鏈條支持創新藥發展實施方案》中，也把價格管理、醫保支付、商業保險作為支持創新發展的重要一環。

　　國家基本醫療保險制度自成立以來便在促進國民健康發展方面發揮了重大作用，并已成為當前最主要的醫療支付方式。然而，隨著民眾健康需求的日益提升和醫療技術水平的不斷進步，現有的支付體系已難以滿足多元化的需求，構建多層次的醫療支付體系顯得更加迫切。

　　近期以來，國家醫保局多次就商業健康險的發展召開會議，商業保險在多層次醫療支付體系當中所扮演的角色重要程度不言而喻。

　　“發展商業醫療保險，有助于構建生物醫藥產業的市場體制，完善價格形成機制，為創新藥產業發展構建一個市場化、法治化、國際化的穩定的、可預期的市場環境?！笔膶萌珖f常委、經濟委員會副主任，中國國際經濟交流中心理事長畢井泉在第九屆醫藥創新與投資大會期間表示。

　　賦能創新

　　畢井泉表示，一個買方壟斷的市場，一定會把創新藥打到地板價。如果保險公司多家競爭，是否為創新藥支付就會成為吸引投保人的一個重要手段。培育出一個多家買方的市場，有利于促進創新藥市場的充分競爭，有利于更好地實現創新藥的臨床價值。

　　但現實情況是，以我國商業健康險現有發展水平，無法有效地為醫藥創新提供支持。商業健康險，主要包括醫療意外保險、疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險等。目前，我國商業健康險的賠付占比個人醫療費用支出仍然較低。頭豹研究院數據指出，2022年健康險全年保費收入8653億元，同比增長僅2.4%。商業健康險承擔的保障在中國醫療總費用支出中仍然有限，2022年賠付支出占全國衛生總費用支出比例僅為5.3%。

　　根據波士頓咨詢公司董事總經理、全球合伙人韓世明分享的數據，目前商業健康險對于創新藥的賠付較為集中，腫瘤創新藥的賠付金額占市場銷售額的比例從2019年的6%提升到了2023年的約9%。2023年創新藥市場規模約1400億元，但商業健康險對創新藥整體賠付金額占市場銷售額比例是5%，低于商保對腫瘤創新藥的賠付比例。

　　“在當前環境下，商保對創新藥應該是起到結構性支撐的作用。因為以目前商保整體的支付體量，如果均勻分布在整個創新藥市場，那會是一種‘撒胡椒面’式的市場。”韓世明表示。

　　鎂信健康首席創新官馮昊則表示，從支持醫藥產業發展的角度，商保首先需要具備全國性的機制，旗幟鮮明地支持創新藥發展，還要允許既往帶病體的參保，這也涉及到諸多機制的考量。最后，籌資端的支持至關重要，因為任何醫療保險都離不開籌資。簡單來說，能夠賦能創新藥發展的商保應該由全國層面統籌，但不一定需要全國層面直接管理運作。

　　11月7日，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構參加。

　　國家醫保局黨組成員、副局長黃華波指出，要有效發揮醫保系統平臺全國統一、廣泛覆蓋、標準規范和醫保大數據規模大、結構好、更新快等優勢，積極賦能商保加快發展，不斷完善“1+3+N”多層次醫療保障體系建設。要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本、公平競爭、標準應用、數據安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩妥推進醫保平臺和數據賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫療保障需求。

　　發展難題待解

　　當下，多層次的醫療支付體系需要一個什么樣的商保，以及如何去構建這樣的商保體系，仍然是亟待討論和解決的問題。

　　畢井泉指出，要發展商業醫療保險，要努力研究解決定位不清晰、數據獲得難、醫療服務監督難、管理體制不順等諸多問題。

　　對于商業醫療保險的發展難題，畢井泉也提出了多個具體建議：一是培育自費市場，解決定位不清晰等問題，并研究創新藥醫保支付與定價分離的方法，鼓勵創新；二是明確商業醫療保險的目的是滿足多層次醫療消費需求，面向中高收入階層；三是明確基本醫療保險支付的邊界，區分基本醫保和商業醫保的支付范圍；四是公開各類疾病發生率，為商業保險公司定價提供基礎；五是公開藥品審評結論和數據，支持真創新，促進科學知識普及；六是制定相關法律，規范投保人、承保人、醫療服務提供者之間的權利義務關系；七是加強專業監管，明確商業醫療保險的監管部門，實現與基本醫保的無縫銜接。這些措施旨在解決當前商業醫療保險面臨的問題，推動其健康發展。

　　而在商業健康險體系的內部，同樣需要多層次的構建。

　　上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林指出，我國商業健康險的理想模式應該是廣覆蓋、降低風險的惠民保模式+相對高端的商業保險，前者確保能幫助大部分人減輕醫療負擔，后者滿足消費者更高層次的需求。

　　“在發展方向上，我們要同時注重這兩種模式的推廣。特別是高端商業保險模式，我認為有著巨大的發展空間。發展高端商業保險還有多重好處。首先，它有助于形成多層次保障體系，真正推動商業保險的發展。其次，它可以減輕醫保的負擔。再次，從企業的角度來看，新的資金流入將有一部分流向創新藥市場，這將促進醫藥產業的創新發展。最后，對于醫療機構來說，商業增量的到來將促使其提供更高端的服務，從而有利于高端醫療服務的開展?！苯鸫毫直硎?。

　　對于商業健康險的發展，中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖也提出了具體的政策建議：一是搭建商保與醫療的共贏機制。首先推動醫療機構對商業健康險開放，其次建立商業健康險醫療服務目錄與藥品目錄，同時需要設立商保公司對臨床診療與合理用藥的監督機制；二是加強商保行業管理。嚴格管理商業健康險產品的賠付比例，同時建立以患者服務水平為基礎的市場競爭機制；三是完善籌資機制。一方面對投保人，建立商業健康險納稅折抵機制，同時鼓勵企業將購買商業健康險納入人才吸納獎勵體系，并由地方政府對企業給予所得稅抵扣優惠。

　　“當價格回歸到市場，當中國建立完善的自費藥市場的時候，創新藥產業和商業醫療保險才能夠有發展的空間，有立足之地?！彼稳鹆乇硎尽?/p>