萬億健康險市場迎變：從分散化的產品創新階段向建立基礎性目錄框架的體系化階段進階

熱點 2025年02月21日 19:00 29 admin

　　每經記者涂穎浩????每經編輯張益銘

　　隨著國家持續推進藥品集中帶量采購與DRG/DIP醫保支付改革縱深落地，原研藥及創新藥臨床應用可及性問題持續引發社會熱議。在此背景下，商業健康保險作為多層次醫療保障體系的關鍵支柱，其補充價值與資源整合功能被賦予更高期待。

　　由中再壽險、鎂信健康及波士頓咨詢公司聯合編寫的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱報告）顯示，商業健康險對于創新藥械的保障已經進行了諸多有益的探索，形成了完善的產品條線的保障框架，包括普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療保險等，可以根據消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務保障。報告估算了2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，該支付規模連續三年高速增長，年復合增長率達103%。

　　《每日經濟新聞》記者了解到，中國保險行業協會近期牽頭召開專項研討會，組織頭部險企共商商業健康險藥品目錄標準化建設路徑。此次會議標志著行業將從分散化的產品創新階段，向建立基礎性目錄框架的體系化階段進階。未來通過建立分級目錄管理、動態調整機制及療效價值評估模型，有望形成“基礎目錄保普惠、擴展目錄促創新”的良性生態。

　　在業內看來，目錄體系建設僅是商業健康險深化供給側改革的序幕，伴隨數據互聯、支付創新等配套機制的完善，行業將進入高質量發展新周期。

　　隨著醫療技術的不斷進步和創新藥的不斷涌現，人民群眾對高質量醫療服務的需求也日益增長，創新藥的高昂價格往往成為消費者獲取高質量治療的一大障礙。

　　在全球經驗下，創新醫藥產業以直接或間接的方式進行與保險產業的融合，尤其是參與商業健康險的風險共擔，進而提升保險支付效率，進一步降低患者負擔，實現醫—藥—險—患的多方共贏。

　　中國商業健康險支持創新藥械發展的現狀如何呢？上述報告估算，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，該支付規模連續三年高速增長，年復合增長率達103%。

　　截至目前，商業健康險對于創新藥械的保障已經進行了諸多有益的探索，形成了完善的產品條線的保障框架，包括普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險和高端醫療保險等，可以根據消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務保障。

　　伴隨中等收入群體的不斷壯大，人們對于先進的醫療及藥械服務具有更高的認知和更強的有效需求，保險行業重點關注中端醫療險、帶病體保險的產品創新以滿足消費者需求。

　　“醫保是人民的兜底保障，主打保基本、廣覆蓋，而商業保險基于市場需求定價，遵循對價、雙方自愿的原則，讓客戶可以根據自身支付意愿和保障需求來選擇。”平安健康險相關負責人在受訪時對《每日經濟新聞》記者表示。

　　為了破解“商業醫療保險服務與群眾需求不匹配的難題”這一難題，保險業積極推動商業健康保險藥品目錄建設。2月19日，中國保險行業協會組織召開主題座談會，研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，太平人壽、平安健康險、人保健康、中再壽險等行業代表在出席會議后做出積極表態。

　　在中再壽險看來，商業健康險保障范圍的復雜性較高，為降低消費者的決策成本以及保險行業和醫藥健康的融合難度，應在商業健康險產品創新過程中加強標準化建設，凝聚行業共識，形成行業統一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的多層次的商業健康險藥品目錄，作為和創新醫藥健康產業溝通的橋梁和紐帶，打通創新藥使用堵點，加強保險與醫藥產業端融合并引入共付機制，進一步提升商業醫療險的支付效率。

　　平安健康險相關負責人認為，商業健康保險藥品目錄建設可推動行業發展更加標準化、規范化、專業化。商業健康險企業可在基準目錄清單之上進行延展，能夠幫助客戶層面能夠更好認知或者理解商業健康險產品條款，有助于公司降低后續資訴管理問題；目錄內嵌于商業健康保險產品設計中，也是產品保障和可持續經營管理的重要部分。

　　“有些客戶希望保障覆蓋所有藥品，可以選擇高端險，另一些客戶想要一定藥品覆蓋，但是僅接受支付百元的價格，可以選擇百萬醫療險。具體將何種藥品納入商業健康保險藥品目錄清單的評判過程中行業將堅持公開、公正、透明的原則，保留負面清單權利，真正將高價值的、經得起市場檢驗的、百姓需要的藥品納入，提升好藥、好療法的可及性。”平安健康險相關負責人表示，商業健康保險藥品目錄建設需要全覆蓋、多層次，讓消費者擁有更加自由的選擇權。

　　“我們期望商業健康保險藥品目錄未來能夠突破社會保險的藥品限制，擴展覆蓋至境內外藥監局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利）的狀態。我們期望建立ABCDE這樣一個目錄體系，舉例而言，A可能是最窄的覆蓋范圍，比如惠民保；B可能是滿足大眾更多藥品需求的百萬醫療險，如平安e生保2025可覆蓋200余種特藥；再往上就是中端、高端醫療險，如平安健康險頤享系列基本可以覆蓋到全球范圍內的特藥、創新藥。”其表示。

　　平安健康險相關負責人還表示，商業健康保險藥品目錄將內嵌于商業健康多層次的保險產品設計中，在基本目錄體系和目錄框架之下根據消費者的多樣化、個性化保障需求以及支付意愿進行細分，如按業務類型劃分在普惠、中高端產品中提供不同藥品覆蓋范圍，或在少兒、成年、老年等細分人群提供適配的健康保障或用藥選擇，充分給到不同消費者服務選擇權。

　　“此次會議標志著行業將從分散化的產品創新階段，向建立基礎性目錄框架的體系化階段進階。”中再壽險表示，未來通過建立分級目錄管理、動態調整機制及療效價值評估模型，有望形成“基礎目錄保普惠、擴展目錄促創新”的良性生態。

　　商業健康保險藥品目錄建設工作的重要性和必要性已在行業內外形成共識。作為商業健康險和醫療醫藥產業溝通的重要橋梁，藥品目錄管理能夠幫助保險公司精準厘定價格，開啟藥企和商業保險公司對話的契機，兩者共同設計風險共付機制，提升健康險保障效率。

　　作為壽險公司代表的太平人壽表示，保險行業過去在構建生命表、疾病表等方面積累了豐富經驗，也形成了成熟的醫療保險運營體系。公司有信心通過多方協作，共同推動商業健康保險藥品目錄建設。

　　平安健康險相關負責人表示，商業健康保險藥品目錄建設具有系統性、長期性和復雜性的特征。現階段行業先對目錄建設工作的核心目標達成共識，逐步建立全覆蓋、多層次的商業健康保險藥品目錄體系；未來有望將目錄逐步擴展至康復管理、醫療器械及健康管理服務等，拓展到多個維度。因此，未來商業健康險行業將與醫院、醫療、醫藥等領域保持密切協同。

　　人保健康表示，商業健康保險藥品目錄的推出將進一步加速行業發展，助力發揮商業健康保險專業優勢，促進創新藥械的供給和消費者可及性，幫助消費者看好醫、用好藥多層次差異化的健康醫療需求得到滿足，推動醫、藥、險多行業高質量協同發展。下一步，公司還將持續加強大健康產業鏈建設，深化與醫療健康機構合作，強化健康管理專業能力，助力廣大消費者從“被動醫療”向“主動健康”轉變。

　　當前，健康險市場呈現顯著結構性變化，聚焦原研藥、創新藥保障的中端醫療險產品迎來爆發式增長。在此背景下中再壽險認為，構建系統化、專業化、動態更新的商業健康險藥品目錄體系，正成為行業突破服務同質化困局的核心抓手。通過整合產業鏈資源實現“醫療+保險+醫藥”的三方協同，既可為消費者提供更精準的藥品保障方案，亦可為醫藥產業創新研發注入持續動能。

　　“值得關注的是，目錄體系建設僅是商業健康險深化供給側改革的序幕，伴隨數據互聯、支付創新等配套機制完善，行業將進入高質量發展新周期。”中再壽險稱。

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