深度丨集采之外，原研藥正在商保目錄中迎來“新生”

　　在我國多層次醫(yī)療保障體系下，醫(yī)保通過“保基本、廣覆蓋”的原則為廣大群眾提供了基本的醫(yī)療保障。不過，隨著人民生活水平的提升和醫(yī)療需求的不斷釋放，傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療費(fèi)用和資源利用上面臨巨大挑戰(zhàn)。

　　為應(yīng)對挑戰(zhàn)，我國逐步推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）的支付方式改革（下稱“DRG/DIP改革”）。值得注意的是，DRG/DIP改革雖有效控費(fèi)，卻也引發(fā)患者用藥與醫(yī)療服務(wù)受限等問題。

　　因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)正積極適應(yīng)DRG/DIP改革。近日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織研討商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡稱“商保目錄”）工作事宜，推進(jìn)行業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保形成“錯(cuò)位互補(bǔ)”，滿足公眾對原研藥、創(chuàng)新藥等服務(wù)的需求。

　　此外，在DRG/DIP改革下，多家險(xiǎn)企競相布局中高端醫(yī)療險(xiǎn)，覆蓋特需醫(yī)療、外購藥等場景，試圖在醫(yī)保“保基本”之外開辟差異化賽道。業(yè)內(nèi)人士分析指出，在老齡化加劇與醫(yī)保控費(fèi)剛性約束下，商業(yè)健康險(xiǎn)不再止于“補(bǔ)充角色”，而是逐步向精準(zhǔn)化、高端化躍遷，驅(qū)動(dòng)健康險(xiǎn)市場從價(jià)格競爭轉(zhuǎn)向服務(wù)生態(tài)之爭。

　　傳統(tǒng)醫(yī)保困境催生DRG/DIP改革浪潮

　　在多層次醫(yī)療保障體系下，醫(yī)保以“保基本、廣覆蓋”為原則，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)。

　　但隨著人民生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放，傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式按項(xiàng)目付費(fèi)易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓醫(yī)保基金安全難以得到保證。

　　為提高醫(yī)保基金平穩(wěn)健康運(yùn)行的可預(yù)期性，我國逐步開展DRG/DIP改革。

　　2021年國家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》提出，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即按病種分值付費(fèi)，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　DRG/DIP支付方式下，具有相似病癥的患者被分為一組，醫(yī)保基金對同組患者確定相同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)保基金向醫(yī)院支付的參照，與實(shí)際診療費(fèi)用脫鉤，從而激勵(lì)醫(yī)院控制診療費(fèi)用，但這也在一定程度上限制患者使用自費(fèi)藥和享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　面對DRG/DIP改革帶來的控費(fèi)壓力，醫(yī)院傾向于優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，導(dǎo)致部分患者需自費(fèi)或通過院外渠道獲取創(chuàng)新藥、原研藥。此外，醫(yī)院為獲得醫(yī)保資金結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，也更傾向于集采仿制藥。原研藥企若未中標(biāo)集采，可能調(diào)整策略，退出公立醫(yī)院市場，轉(zhuǎn)向私立醫(yī)院、零售藥店或自費(fèi)渠道銷售。

　　但公眾對原研藥、創(chuàng)新藥的需求并沒有因供給的減少而減少。相反，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，新項(xiàng)目新技術(shù)新藥品不斷涌現(xiàn)，群眾的醫(yī)療需求也日益增長和升級。

　　構(gòu)建商保目錄填補(bǔ)醫(yī)保外需求缺口

　　在這樣的背景下，通過建立與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接的商保目錄，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅可以實(shí)現(xiàn)與公共醫(yī)保的有效對接，更能保障公眾對原研藥、創(chuàng)新藥等高品質(zhì)醫(yī)療的需求。

　　2025年2月19日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開座談會(huì)，積極研究商保目錄工作事宜，推進(jìn)行業(yè)商保目錄體系建設(shè)。

　　平安健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“平安健康險(xiǎn)”）相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，基本醫(yī)保是人民的兜底保障，主打保基本、廣覆蓋，而商業(yè)健康保險(xiǎn)基于市場需求定價(jià)，遵循對價(jià)、雙方自愿的原則。本次推進(jìn)商保目錄體系建設(shè)就是把選擇權(quán)交給客戶，讓客戶可以根據(jù)自身支付意愿和保障需求來選擇不同類型的產(chǎn)品，進(jìn)一步滿足消費(fèi)者多層次、個(gè)性化的保障需求（如對醫(yī)保目錄外藥品的需求、對更高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求等）。

　　“我們期望借助商保目錄的推廣以及示范條款的出臺(tái)，推動(dòng)行業(yè)朝著更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。”該負(fù)責(zé)人表示，在當(dāng)前老齡化日益嚴(yán)重、醫(yī)保基金壓力增大的形勢下，商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)需要及時(shí)補(bǔ)位，發(fā)揮多層次保障更大的價(jià)值。

　　據(jù)了解，以往商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付范圍由各保險(xiǎn)公司自行參考基本醫(yī)保藥品目錄擬定，缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系。

　　上述負(fù)責(zé)人指出，過往各家保險(xiǎn)公司更多可能是“內(nèi)卷式”的競爭，藥品目錄建設(shè)基本都是各家公司獨(dú)立探索，未能在行業(yè)層面上形成合力。

　　因此，本次中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭研討商保目錄標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)意義重大。

　　新華保險(xiǎn)表示，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，人民群眾健康保障需求不斷增長，人口老齡化加劇，對市場上健康保險(xiǎn)的升級迭代提出了新的更高的要求。因此，新華保險(xiǎn)將全力配合保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的相關(guān)工作，從醫(yī)療保障入手，圍繞未來不同保障層次、不同保障范圍的藥品目錄，提前規(guī)劃、深入研究、迅速行動(dòng)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)工作落到實(shí)處，探索逐步擴(kuò)展新、特、優(yōu)藥械在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍。

　　太平人壽表示，藥品目錄建設(shè)和管理是商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)工程，商保目錄建設(shè)工作的重要性和必要性也已在行業(yè)內(nèi)外形成共識(shí)。

　　上述負(fù)責(zé)人認(rèn)為，建設(shè)商保目錄也能聚集行業(yè)力量開展藥品談判。并預(yù)測，當(dāng)行業(yè)形成合力共建目錄，可以在與藥企的談判中具有一定的議價(jià)權(quán)。同時(shí)，一旦集中行業(yè)資源，能夠?yàn)樗幤髱砀髽I(yè)務(wù)增量，或許也能在更大程度上推動(dòng)藥品降價(jià)。

　　對于商保目錄標(biāo)準(zhǔn)化后，各家保險(xiǎn)公司是否會(huì)打價(jià)格戰(zhàn)，如何實(shí)現(xiàn)差異化競爭？

　　上述負(fù)責(zé)人表示，商保目錄只是商業(yè)健康險(xiǎn)保障的一部分，未來保險(xiǎn)公司的競爭肯定不會(huì)局限于目錄保障或價(jià)格。在她看來，未來保險(xiǎn)公司要在服務(wù)流程管理和服務(wù)體驗(yàn)提升上發(fā)力，才能形成差異化的競爭優(yōu)勢。

　　中端醫(yī)療險(xiǎn)跨越醫(yī)保限制

　　在推進(jìn)行業(yè)商保目錄體系建設(shè)的同時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)也在探索如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，更好實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)保銜接融合。

　　近期就有多家保險(xiǎn)公司先后推出各自的中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　如，2025年1月，平安健康險(xiǎn)上線“平安e生安心· 長期中端醫(yī)療險(xiǎn)”；2024年12月，三星財(cái)險(xiǎn)上線了“星騰保中端醫(yī)療保險(xiǎn)”； 2024年11月，友邦人壽推出“卓越逸生”系列醫(yī)療保險(xiǎn)；2024年11月，人保健康聯(lián)合英仕健康推出“人人保·中端醫(yī)療險(xiǎn)計(jì)劃（稅優(yōu)健康險(xiǎn)）”等。

　　究其原因，DRG/DIP支付方式改革導(dǎo)致傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍受限，推動(dòng)行業(yè)向中高端醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。

　　據(jù)了解，百萬醫(yī)療險(xiǎn)是對基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，對醫(yī)保報(bào)銷以外的自費(fèi)部分扣除免賠額進(jìn)行賠付，但在保障的全面性和深度上有一定的局限性。

　　市面上大多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品通常設(shè)有1萬元免賠額門檻，DRG/DIP改革下可能因?yàn)檫_(dá)不到免賠額度要求而無法獲得百萬醫(yī)療險(xiǎn)的賠付。此外，百萬醫(yī)療險(xiǎn)對于普通門診的保障相對較弱，其他公立醫(yī)院特需部、國際部、優(yōu)質(zhì)專科非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能報(bào)銷。

　　因此，華泰證券非銀首席分析師李健預(yù)測，未來醫(yī)保和商保或形成“錯(cuò)位發(fā)展”的態(tài)勢，醫(yī)保“保大盤，保基本”，商保“保小眾，保高端”。中端醫(yī)療險(xiǎn)受益較多，有望在未來幾年有長足發(fā)展。

　　與百萬醫(yī)療險(xiǎn)對基本醫(yī)保的補(bǔ)充不同，中高端醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋藥品及醫(yī)院范圍廣泛，不受醫(yī)保約束。

　　李健解釋到，中端醫(yī)療險(xiǎn)可以在支付時(shí)完全不使用醫(yī)保，因此能夠免受DRG/DIP限制，使患者享受更為優(yōu)質(zhì)的治療。從報(bào)銷藥品范圍看，中端醫(yī)療險(xiǎn)不受醫(yī)保藥品目錄約束，包含大量創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥、外購藥等等。從報(bào)銷醫(yī)院范圍看，中端醫(yī)療險(xiǎn)可以覆蓋公立醫(yī)院國際部、特需部以及私立醫(yī)院的住院費(fèi)用。此外，中端醫(yī)療險(xiǎn)也可涵蓋特殊門診責(zé)任，如住院前后的門急診以及門診特殊病治療。