醫(yī)保支付方式改革催生醫(yī)療險(xiǎn)“錯(cuò)位戰(zhàn)” 誰在搶占“自費(fèi)醫(yī)療”新風(fēng)口？

　　南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 林漢垚 北京報(bào)道

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著醫(yī)療費(fèi)用快速增長、醫(yī)保基金壓力增大、醫(yī)療資源分配不均等挑戰(zhàn)。針對(duì)上述情況，我國逐步開展醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）的支付方式。

　　進(jìn)入2025年，DRG/DIP 支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院診療行為的剛性約束使患者自費(fèi)藥械使用受限、特需醫(yī)療資源外溢的趨勢(shì)愈發(fā)明顯，醫(yī)保、商保“錯(cuò)位發(fā)展”已成必然，中國正在構(gòu)建“基礎(chǔ)醫(yī)保托底、商保分層供給”的立體化健康保障新格局。

　　DRG/DIP改革重構(gòu)醫(yī)保支付邏輯

　　隨著中國人口老齡化的加快演變，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長，居民的醫(yī)療健康需求也將持續(xù)提升，醫(yī)保基金將面臨更大壓力。針對(duì)上述情況，我國逐步開展醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）的支付方式。

　　DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即按病種分值付費(fèi)，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2021年國家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》提出，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人曾回應(yīng)，目前DRG/DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

　　2024年7月，國家醫(yī)保局進(jìn)一步印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

　　DRG/DIP支付方式改革核心目標(biāo)是通過優(yōu)化支付方式，提高醫(yī)保資金使用效率，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)保基金安全、有效、可持續(xù)，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

　　但在DRG/DIP支付方式下，具有相似病癥的患者被分為一組，醫(yī)保基金對(duì)同組患者確定相同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)保基金向醫(yī)院支付的參照，與實(shí)際診療費(fèi)用脫鉤，從而激勵(lì)醫(yī)院控制診療費(fèi)用，而這也在一定程度上限制患者使用自費(fèi)藥和享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　華泰證券非銀首席分析師李健表示，DRG/DIP支付方式改革以節(jié)約醫(yī)療成本、治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化為特征，旨在提高醫(yī)保基金的使用效率，并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，對(duì)于基本醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定發(fā)展有重要意義。但對(duì)于有支付力的消費(fèi)者，也激發(fā)出更高的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，醫(yī)保管理部門積極支持商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與醫(yī)保“錯(cuò)位發(fā)展”，加快推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造條件。

　　商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充地位尚待確認(rèn)

　　早在2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就提出，要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。

　　目前，我國已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，建成了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。作為我國多層次醫(yī)療保障中最基本的一層，基礎(chǔ)醫(yī)保覆蓋范圍廣，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)。

　　除了醫(yī)保外，還有大量以醫(yī)保為基石，支付醫(yī)保未覆蓋費(fèi)用的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與基礎(chǔ)醫(yī)保形成補(bǔ)充，提供補(bǔ)充保險(xiǎn)保障。其中包括大病保險(xiǎn)、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等。此外，市場(chǎng)上還有不依賴于醫(yī)保先行賠付，獨(dú)立覆蓋患者全部醫(yī)療費(fèi)用的中高端醫(yī)療險(xiǎn)。

　　其中，惠民保作為一種普惠型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，其保障范圍主要集中在基本醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷，對(duì)社保外的費(fèi)用覆蓋有限，且通常設(shè)有較高的免賠額和較低的報(bào)銷比例，保障程度相對(duì)較低，更側(cè)重于為參保人群提供基本的醫(yī)療保障補(bǔ)充。

　　百萬醫(yī)療險(xiǎn)在醫(yī)保報(bào)銷以外的自費(fèi)部分扣除免賠額進(jìn)行賠付，涵蓋住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用等，對(duì)于普通門診的保障相對(duì)較弱，其他公立醫(yī)院特需部、國際部、優(yōu)質(zhì)專科非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能報(bào)銷。主要針對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障，是對(duì)基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，但在保障的全面性和深度上仍有一定的局限性。

　　中高端醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋藥品及醫(yī)院范圍廣泛，不受醫(yī)保約束，可報(bào)銷創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥、外購藥，患者可前往公立醫(yī)院國際部、特需部以及私立醫(yī)院就診。

　　但全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳指出，我國多層次醫(yī)療保障體系尚未建成，基本醫(yī)保長期以來作為主要醫(yī)療支付方，商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充地位未被確認(rèn)。她表示，隨著DRG/DIP支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院需要適應(yīng)醫(yī)保的嚴(yán)格管控，醫(yī)療服務(wù)收入增長受到制約，亟待引入商業(yè)健康險(xiǎn)等非醫(yī)保支付方。

　　數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9735萬元，其中直接提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險(xiǎn)約占40%，政府主導(dǎo)的大病、惠民保、長護(hù)等政策性醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模約為1200億元左右，真正意義上的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)僅2500億元左右。

　　因此，周燕芳表示，要明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次保障體系中第三層保障地位，鼓勵(lì)商保與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，形成與基本醫(yī)保互補(bǔ)銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用留出空間，加大對(duì)商保發(fā)展的支持力度。

　　此外，她還建議，鼓勵(lì)醫(yī)院特需、國際醫(yī)療部為商業(yè)健康險(xiǎn)提供差異化服務(wù)，有效支持商保中高端健康險(xiǎn)差異化產(chǎn)品定位。

　　中端醫(yī)療險(xiǎn)或?qū)⒊薪悠焚|(zhì)醫(yī)療訴求

　　周燕芳的建議并不難理解，對(duì)于有一定支付能力且對(duì)醫(yī)療品質(zhì)有較高要求的患者來說，他們希望能夠獲得更好的治療效果和就醫(yī)體驗(yàn)。

　　方正證券金融行業(yè)首席分析師許旖珊分析，DRG/DIP支付方式改革的實(shí)施將刺激居民對(duì)更高質(zhì)量醫(yī)療以及自費(fèi)選擇更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，推動(dòng)件均保費(fèi)更高的中高端醫(yī)療險(xiǎn)銷售。

　　有業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，DRG/DIP支付方式改革后，居民的醫(yī)療支出確實(shí)會(huì)下降，能夠減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但整體支出雖然下降了，其中依舊有一定比例費(fèi)用是需要自費(fèi)的，這時(shí)候商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，尤其是0免賠版本的醫(yī)療險(xiǎn)，就能發(fā)揮銜接醫(yī)保的作用，幫居民減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　在華泰證券非銀首席分析師李健看來，中端醫(yī)療險(xiǎn)可以在支付時(shí)完全不使用醫(yī)保，因此能夠免受DRG/DIP限制，使患者享受更為優(yōu)質(zhì)的治療。從報(bào)銷藥品范圍看，中端醫(yī)療險(xiǎn)不受醫(yī)保藥品目錄約束，包含大量創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥、外購藥等等。從報(bào)銷醫(yī)院范圍看，中端醫(yī)療險(xiǎn)可以覆蓋公立醫(yī)院國際部、特需部以及私立醫(yī)院的住院費(fèi)用。此外，中端醫(yī)療險(xiǎn)也可涵蓋特殊門診責(zé)任，如住院前后的門急診以及門診特殊病治療。

　　因此，李健預(yù)測(cè)，未來醫(yī)保和商保或形成“錯(cuò)位發(fā)展”的態(tài)勢(shì)，醫(yī)保“保大盤，保基本”，商保“保小眾，保高端”。中端醫(yī)療險(xiǎn)受益較多，有望在未來幾年有長足發(fā)展。

　　近段時(shí)間，已有多家保險(xiǎn)公司先后推出各自的中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　在2025年2月，眾安保險(xiǎn)全新推出“眾民保中高端醫(yī)療險(xiǎn)”，因其兼?zhèn)洹盁o健康告知、0免賠、一般既往癥可賠、包含公立特需部責(zé)任及私立醫(yī)院”等責(zé)任優(yōu)勢(shì)，在發(fā)售首日，該產(chǎn)品保費(fèi)就超過500萬元。

　　此外，2025年1月，平安健康險(xiǎn)上線“平安e生安心· 長期中端醫(yī)療險(xiǎn)”；2024年12月，三星財(cái)險(xiǎn)上線了“星騰保中端醫(yī)療保險(xiǎn)”； 2024年11月，友邦人壽推出“卓越逸生”系列醫(yī)療保險(xiǎn)；2024年11月，人保健康聯(lián)合英仕健康推出“人人保·中端醫(yī)療險(xiǎn)計(jì)劃（稅優(yōu)健康險(xiǎn)）”等。

　　眾安保險(xiǎn)方面表示，DRG/DIP支付方式改革全面鋪開，對(duì)用戶的就醫(yī)方式和就醫(yī)費(fèi)用產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。與之相對(duì)，醫(yī)保政策的變化也倒逼定位為醫(yī)保補(bǔ)充的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)做出改變。