人保健康憑借“智能理算工場”系統建設項目獲評“金融科技創新服務優秀案例”

熱點 2025年03月17日 20:40 23 admin

專題：2025年度金石獎暨金融消保優秀案例評選

　　由新浪財經主辦的“2025年度金石獎暨金融消保優秀案例評選”活動評選結果出爐，本期推出金融科技創新服務優秀案例。在多家金融機構角逐中，人保健康脫穎而出，憑借報送的理賠“智能理算工場”系統建設項目案例，榮獲“金融科技創新服務優秀案例”獎項。

　　以下為人保健康案例內容簡述：

　　人保健康在以客戶為中心的經營理念下，建成理賠“智能理算工場”系統，將智能元素滲透到理賠服務的方方面面，想客戶所想，把握市場先機，實現理賠服務個性化、差異化、定制化，為客戶帶來更好的用戶體驗與人文關懷，服務準確度得到了提高。理賠“智能理算工場”系統通過對理賠業務流程的統一管理，可實現理賠流程及功能自主管控，并同步實現理賠數據閉環管理，加強公司核心能力建設，保證數據安全可控。

　　理賠“智能理算工場”系統通過技術手段逐步實現理賠信息的自動化錄入，進行理算規則的智能化審核，建成理賠全流程智能化作業的理賠工作平臺。主要解決理賠人員人工收集、整理、錄入、審核理賠材料的現狀，將理賠作業流程轉移至線上化、自動化處理形式，理賠“智能理算工場”系統主要建設以下三方面內容：

　　一是理賠受理。全面推廣使用線上理賠，減少理賠所需的實物材料，客戶只需通過手機APP或微信公眾號等移動端工具，即可隨時隨地提交理賠申請、查詢理賠進度、接收賠付通知等。我們已累計提供線上理賠服務近140萬次，為客戶帶來了穩定、優質、便捷的掌上服務體驗。

　　二是理賠資料錄入。通過OCR識別、電子票據解析等技術，對理賠材料進行自動識別，提取相關信息進入理賠作業系統，降低錄入操作量，提高效率及正確率，結合人工復檢，對復雜賬單信息進行處理，完善數據采集。

　　通過與醫院、醫保、第三方機構的合作，多途徑接入客戶醫療數據，實現自動理賠。打造一站式支付結算項目，改變傳統健康保險的理賠模式，由原有的事后賠付變成了就診后即時醫院內結算，省去客戶提供理賠材料、發票明細、病歷、身份證明、賬戶信息等一系列復雜材料，保證了客戶端的快速優質理賠服務，提升客戶的服務滿意度。截至2024年12月底，全國范圍內實現一站式結算的醫療機構數量突破5000家，累計惠及超過500萬名客戶，結案金額從2020年的1.66億元顯著增長至2024年的3.5億元，年均增長率達到20.5%，充分體現了公司在理賠效率與服務滿意度上的顯著提升。

　　三是理算與審核。結合當地醫保政策、承保方案，在商團理賠系統內編制自動理算公式，實現自動理算；在理賠案件結案后，系統自動進行支付，無需人工操作。在理賠系統內建立智能審核引擎，完善審核規則及評分，自動列出客戶風險點，以及工作建議，為理賠人員提供專業輔助，例如主動提示客戶存在的風險、案件調查重點等。系統內配置各類賠付規則，對理賠信息進行審核，例如核對票據是否為被保險人、票據日期是否在保險期間、票據驗真驗重等審核規則。

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